Leerdoelen
|
Anamnese
|
Elke verpleegkundige streeft een zo hoog mogelijke kwaliteit in de zorgverlening na. Enerzijds stelt hun beroepssfeer, dat men met minder niet tevreden mag zijn. Anderzijds worden zorgvragers steeds mondiger. Bij een niet-optimale kwaliteit van zorgverlening zullen ze al snel reageren.
Wanneer het leveren van kwaliteit in de zorgverlening betekent dat men, binnen de grenzen van het professioneel verantwoorde, tegemoet komt aan de behoeften van een zorgvrager, wil dit ook zeggen dat men zich een beeld moet vormen van die behoeften. Hiervoor heeft een verpleegkundige gegevens nodig over de zorgvrager en de situatie waarin deze zich bevindt. Het verzamelen van die gegevens noemt men de ‘anamnese’.
In deze cursus behandelen we de anamnese als eerste fase van het verpleegkundig proces. De anamnese is dan ook het vertrekpunt van het verpleegkundig functioneren. Dit betekent niet dat een verpleegkundige op een bepaald moment volledig stopt met gegevensverzameling. Het hele verzorgingsproces door zal men bijkomende relevante gegevens blijven verzamelen. Ze laten immers toe om:
Wanneer het leveren van kwaliteit in de zorgverlening betekent dat men, binnen de grenzen van het professioneel verantwoorde, tegemoet komt aan de behoeften van een zorgvrager, wil dit ook zeggen dat men zich een beeld moet vormen van die behoeften. Hiervoor heeft een verpleegkundige gegevens nodig over de zorgvrager en de situatie waarin deze zich bevindt. Het verzamelen van die gegevens noemt men de ‘anamnese’.
In deze cursus behandelen we de anamnese als eerste fase van het verpleegkundig proces. De anamnese is dan ook het vertrekpunt van het verpleegkundig functioneren. Dit betekent niet dat een verpleegkundige op een bepaald moment volledig stopt met gegevensverzameling. Het hele verzorgingsproces door zal men bijkomende relevante gegevens blijven verzamelen. Ze laten immers toe om:
- de verpleegproblemen preciezer te formuleren.
- betere (sub)doelen te bepalen.
- na te gaan of de doelen bereikt zijn.
|
De verpleegkundige anamnese = ...
|
Soorten verpleegkundige anamneses
Basisanamnese
De basisanamnese is de brede verzameling van relevante gegevens bij aanvang van het hulpverleningsproces. Het resultaat fungeert als fundament voor het maken van een eerste verpleegplan.
In het zorgverleningproces is de basisanamnese de nulmeting. Bij de start van het zorgverleningproces moet de verpleegkundige over voldoende relevante gegevens beschikken om zo optimaal mogelijk aan de noden van de zorgvrager tegemoet te kunnen komen.
Vaak gebeurt deze basisanamnese bij de opname van een zorgvrager. Op een gestructureerde manier worden zoveel mogelijk gegevens verzameld, die belangrijk zijn voor het zorgverleningproces bij die specifieke zorgvrager. De gegevens worden in de eerste plaats verzameld via een gesprek. Maar ook de observatie van de zorgvrager tijdens dit gesprek, vragen aan familieleden, gegevens van een dienst waar de zorgvrager voorheen verbleef, van verwijzers (huisarts, thuisverpleegkundige, etc.) … leveren waardevolle informatie
Op grond van de geanalyseerde gegevens uit de basisanamnese, wordt een eerste verpleegplan samengesteld.
Hoe zo’n anamnese in zijn werk gaat, komt later in de cursus aan bod.
De basisanamnese is de brede verzameling van relevante gegevens bij aanvang van het hulpverleningsproces. Het resultaat fungeert als fundament voor het maken van een eerste verpleegplan.
In het zorgverleningproces is de basisanamnese de nulmeting. Bij de start van het zorgverleningproces moet de verpleegkundige over voldoende relevante gegevens beschikken om zo optimaal mogelijk aan de noden van de zorgvrager tegemoet te kunnen komen.
Vaak gebeurt deze basisanamnese bij de opname van een zorgvrager. Op een gestructureerde manier worden zoveel mogelijk gegevens verzameld, die belangrijk zijn voor het zorgverleningproces bij die specifieke zorgvrager. De gegevens worden in de eerste plaats verzameld via een gesprek. Maar ook de observatie van de zorgvrager tijdens dit gesprek, vragen aan familieleden, gegevens van een dienst waar de zorgvrager voorheen verbleef, van verwijzers (huisarts, thuisverpleegkundige, etc.) … leveren waardevolle informatie
Op grond van de geanalyseerde gegevens uit de basisanamnese, wordt een eerste verpleegplan samengesteld.
Hoe zo’n anamnese in zijn werk gaat, komt later in de cursus aan bod.
Probleemgerichte anamnese
De probleemgerichte anamnese is het doelgericht verzamelen van relevante gegevens omtrent een specifieke problematiek om deze duidelijker in beeld te brengen.
Hiervoor bestaan allerhande hulpmiddelen die de verpleegkundige kan gebruiken:
De probleemgerichte anamnese is het doelgericht verzamelen van relevante gegevens omtrent een specifieke problematiek om deze duidelijker in beeld te brengen.
Hiervoor bestaan allerhande hulpmiddelen die de verpleegkundige kan gebruiken:
- Het invullen van een comaschaal bij comapatiënten
- Het gebruik van een vragenlijst om voedingsgewoonten op te sporen bij zwaarlijvige (obese) patiënten
- Het gebruik van een pijnschaal bij patiënten met pijn
- Het invullen van een risicoschaal (Norton, Braden, …) bij een zorgvrager die mogelijk doorligwonden zal ontwikkelen
- Gebruik van de Hamiltonschaal bij risico op suïcide
- ...
Periodieke anamnese
De periodieke anamnese is het periodiek checken van een aantal relevante parameters om de evolutie in een bepaald proces in beeld te brengen.
Om zich een beeld te vormen van de evolutie van het gezondheidsprobleem bij de zorgvrager, moet een verpleegkundige op periodieke tijdstippen (vast terugkerend om de xx tijd) relevante parameters observeren. Op die manier kan men trends waarnemen: positieve of negatieve. Bij negatieve trends zal men het zorgverleningproces moeten bijsturen.
VOORBEELD:
Marjan heeft anorexia. Om de 2 dagen wordt haar gewicht gecontroleerd. Enkel wanneer haar gewicht ten aanzien van het begin van de week 200 g is toegenomen, mag ze tijdens het weekend naar huis gaan.
De periodieke anamnese is het periodiek checken van een aantal relevante parameters om de evolutie in een bepaald proces in beeld te brengen.
Om zich een beeld te vormen van de evolutie van het gezondheidsprobleem bij de zorgvrager, moet een verpleegkundige op periodieke tijdstippen (vast terugkerend om de xx tijd) relevante parameters observeren. Op die manier kan men trends waarnemen: positieve of negatieve. Bij negatieve trends zal men het zorgverleningproces moeten bijsturen.
VOORBEELD:
Marjan heeft anorexia. Om de 2 dagen wordt haar gewicht gecontroleerd. Enkel wanneer haar gewicht ten aanzien van het begin van de week 200 g is toegenomen, mag ze tijdens het weekend naar huis gaan.
Crisisanamnese
De crisisanamnese is de doelgerichte verzameling van noodzakelijke gegevens met het oog op het snel afwenden van een voor de zorgvrager bedreigende situatie.
Zorgvragers kunnen zich in erg bedreigende situaties bevinden. In dergelijke situaties komt het ‘handelen’ van de zorgverlener op de eerste plaats: de ernstige, bedreigende situatie moet worden geneutraliseerd.
In dergelijke situaties zal de zorgverlener enkel die informatie vragen die strikt nodig is om de dreiging efficiënt te verminderen.
VOORBEELD:
Peter is spoedverpleegkundige. Een 20-jarige sporter wordt met een onderbeenbreuk binnengebracht. Op dat ogenblik zal Peter zijn vragen richten op de oorzaak van het ongeval, de gevolgen, wat de man voelt in z’n onderbeen, … Op die manier kan hij zich snel een beeld vormen het specifieke probleem van de zorgvrager die hem is toegewezen. Over maaltijden, is de ENIGE vraag die Peter de man stelt wanneer hij voor het laatst heeft gegeten of gedronken. Die informatie is relevant om een heelkundige ingreep te regelen, wanneer het been moet worden gezet. Pas later, op de verpleegafdeling, zal men de man wel vragen welke zijn eetgewoonten zijn thuis, wat hij graag lust, …
De crisisanamnese is de doelgerichte verzameling van noodzakelijke gegevens met het oog op het snel afwenden van een voor de zorgvrager bedreigende situatie.
Zorgvragers kunnen zich in erg bedreigende situaties bevinden. In dergelijke situaties komt het ‘handelen’ van de zorgverlener op de eerste plaats: de ernstige, bedreigende situatie moet worden geneutraliseerd.
In dergelijke situaties zal de zorgverlener enkel die informatie vragen die strikt nodig is om de dreiging efficiënt te verminderen.
VOORBEELD:
Peter is spoedverpleegkundige. Een 20-jarige sporter wordt met een onderbeenbreuk binnengebracht. Op dat ogenblik zal Peter zijn vragen richten op de oorzaak van het ongeval, de gevolgen, wat de man voelt in z’n onderbeen, … Op die manier kan hij zich snel een beeld vormen het specifieke probleem van de zorgvrager die hem is toegewezen. Over maaltijden, is de ENIGE vraag die Peter de man stelt wanneer hij voor het laatst heeft gegeten of gedronken. Die informatie is relevant om een heelkundige ingreep te regelen, wanneer het been moet worden gezet. Pas later, op de verpleegafdeling, zal men de man wel vragen welke zijn eetgewoonten zijn thuis, wat hij graag lust, …
Gegevens verzamelen
In de eerste plaats is de zorgvrager de belangrijkste gegevensbron. Daarnaast kunnen relevante gegevens worden bekomen via:
- naasten: familie, vrienden, medebewoners, …
- andere hulpverleners: kinesist, ergotherapeut, arts, diëtist, thuisverpleegkundige, …
- vroegere rapporten
- ...
Er zijn vele manieren om gegevens te verzamelen. We bespreken er enkele.
Het anamnesegesprek
Het anamnesegesprek is een soort interview dat de zorgverlener afneemt van de zorgvrager. Afhankelijk van het doel van het gesprek (basisanamnese, doelgerichte anamnese, …) zal de inhoud variëren.
In de cursus werd reeds herhaaldelijk gewezen op het belang van relevante gegevens. In het gesprek komen enkel relevante gegevens aan bod. Een verpleegkundige weet welke gegevens relevant zijn op basis van actieve kennis.
Observaties
Bij observaties bekijkt of meet de zorgverlener een bepaald gegeven bij de zorgvrager en kent hij er vervolgens een bepaalde waarde aan toe. Meetschalen kunnen een hulpmiddel zijn bij deze observaties.
Andere methoden
Soms wordt aan de zorgvrager of zijn vertegenwoordiger gevraagd om een vragenlijst in te vullen. Ook die lijsten zijn een bron van essentiële informatie.
Het anamnesegesprek
Het anamnesegesprek is een soort interview dat de zorgverlener afneemt van de zorgvrager. Afhankelijk van het doel van het gesprek (basisanamnese, doelgerichte anamnese, …) zal de inhoud variëren.
In de cursus werd reeds herhaaldelijk gewezen op het belang van relevante gegevens. In het gesprek komen enkel relevante gegevens aan bod. Een verpleegkundige weet welke gegevens relevant zijn op basis van actieve kennis.
Observaties
Bij observaties bekijkt of meet de zorgverlener een bepaald gegeven bij de zorgvrager en kent hij er vervolgens een bepaalde waarde aan toe. Meetschalen kunnen een hulpmiddel zijn bij deze observaties.
Andere methoden
Soms wordt aan de zorgvrager of zijn vertegenwoordiger gevraagd om een vragenlijst in te vullen. Ook die lijsten zijn een bron van essentiële informatie.
Verzamelde gegevens
Tijdens de anamnese verzamelt de verpleegkundige een massa gegevens. Op basis van zijn/haar kennis kan de verpleegkundige uitmaken welke gegevens relevant zijn voor de specifieke zorgverleningsituatie.
Men onderscheidt 2 soorten gegevens: objectieve en subjectieve.
Objectieve gegevens
Objectieve gegevens zijn die gegevens die éénieder kan waarnemen. Ze zijn zichtbaar en verifieerbaar via observatie (kijken, meten, …).
VOORBEELD:
lichaamslengte, polsslag: aantal pulsaties per minuut, haarkleur, geslacht, laboratoriumresultaten, …
Subjectieve gegevens
Subjectieve gegevens zijn, in het kader van verpleegkundige diagnostiek, gegevens die je als zorgverlener NIET kan observeren. Je kan enkel voortbouwen op wat de zorgvrager (of zijn naasten) meedelen.
VOORBEELD:
pijn, verdriet, misselijkheid, …
Men onderscheidt 2 soorten gegevens: objectieve en subjectieve.
Objectieve gegevens
Objectieve gegevens zijn die gegevens die éénieder kan waarnemen. Ze zijn zichtbaar en verifieerbaar via observatie (kijken, meten, …).
VOORBEELD:
lichaamslengte, polsslag: aantal pulsaties per minuut, haarkleur, geslacht, laboratoriumresultaten, …
Subjectieve gegevens
Subjectieve gegevens zijn, in het kader van verpleegkundige diagnostiek, gegevens die je als zorgverlener NIET kan observeren. Je kan enkel voortbouwen op wat de zorgvrager (of zijn naasten) meedelen.
VOORBEELD:
pijn, verdriet, misselijkheid, …
Oefening
|
Subjectieve gegevens zijn geen irreële gegevens. Een subjectief gegeven geeft weer hoe de zorgvrager de realiteit ervaart. Als zorgverlener ga je er in de eerste plaats van uit dat ze waarheidsgetrouw zijn.
Bij bepaalde zorgvragers is het niet evident om deze subjectieve gegevens te verkrijgen: bewusteloze patiënten, demente ouderlingen, mentaal gehandicapten, mensen (zorgvragers en/of –verleners) die de voertaal niet spreken, … Vaak is men dan aangewezen op een reeks indicatoren om er zich een beeld van te vormen. VOORBEELD: Maria kan niet spreken. De verpleegkundige denkt dat Maria pijn heeft. Ze observeert het uiterlijk van Maria op gelaatsuitdrukkingen, ze observeert Maria naar zelfbeschermend gedrag (terugtrekken wanneer men haar wil aanraken, zich klein maken, …), … |
Correcte gegevens
De gegevens waarmee de verpleegkundige aan het werk gaat, moeten niet alleen relevant zijn. Ze moeten ook correct zijn: een beeld geven van de realiteit.
Bij objectieve gegevens kan men door een bijkomende observatie vrij eenvoudig een controle doorvoeren. Bij subjectieve gegevens is dat niet steeds eenvoudig. Daar zal men via observatie van indicatoren, navraag bij derden,... moeten nagaan of de gegevens inderdaad ook juist zijn.
De gegevens waarmee de verpleegkundige aan het werk gaat, moeten niet alleen relevant zijn. Ze moeten ook correct zijn: een beeld geven van de realiteit.
Bij objectieve gegevens kan men door een bijkomende observatie vrij eenvoudig een controle doorvoeren. Bij subjectieve gegevens is dat niet steeds eenvoudig. Daar zal men via observatie van indicatoren, navraag bij derden,... moeten nagaan of de gegevens inderdaad ook juist zijn.
Ordenen van verzamelde gegevens volgens de patronen van Gordon
Oefening
|
Na het verzamelen van relevante gegevens, moeten deze geanalyseerd worden. De verpleegkundige moet de gegevens bestuderen en nagaan waar er problemen kunnen optreden in het functioneren van de zorgvrager.
Het bestuderen van deze gegevens verloopt een stuk vlotter wanneer de gegevens zodanig geordend zijn dat bij elkaar horende data ook daadwerkelijk bij elkaar staan neergeschreven. Marjory Gordon heeft hiervoor een kader ontworpen: de functionele gezondheidspatronen. Ze biedt de verpleegkundige 11 vensters aan waardoor naar de zorgvrager kan worden gekeken. Elk venster filtert specifieke, bij elkaar horende gegevens tot bruikbare informatie. |
|
Een aantal gegevens worden niet zo evident onder een functioneel patroon geplaatst. We plaatsen ze onder een rubriek ‘algemene gegevens’:
- Identificatiegegevens van de patiënt
- Reden van opname
- Klachten bij opname
- Medische diagnose
- Inzicht in de reden van opname en de problematiek
- De specifieke hulpvraag
- Het akkoord met het behandelplan
- Het medicatieschema